Til xxx (navn på menighet)

Undertegnede ønsker medlemskap i trossamfunnet Det Norske Misjonsforbund (Oslo misjonskirke Betlehem) og melder seg med dette ut av xxx (navn på
menighet)

Fullt navn:
Adresse:
Fødested: 
Personnummer:

Eventuelt barn under 15 år som også skal meldes ut:
Fullt navn: Fødselsdato og år:
Fullt navn: Fødselsdato og år:
Fullt navn: Fødselsdato og år:
Fullt navn: Fødselsdato og år:

Vennlig send attest for utmelding snarest til overnevnte adresse.

Kopi på bekreftelse sendes i posten til:
Oslo misjonskirke Betlehem
Langerudhaugen 1
1187 Oslo

Takk for tiden i menigheten! 

Mvh